摘要：目的：对经阴道手术和腹腔镜手术治疗卵巢良性囊肿的临床应用进行综述比较研究。方法：综述了经阴道手术和腹腔镜手术治疗卵巢良性囊肿的手术方法，手术可行性及适应证，对两者应用效果进行了比较研究。结果：经阴道手术组手术时间短于腹腔镜手术组、经阴道切除囊肿时囊液不会溢出到腹腔，引起化学性腹膜炎和肿瘤细胞的种植。住院费用因腹腔镜需应用昂贵的器械，明显高于经阴道手术组。但腹腔镜组盆腔探查要优于经阴道探查组，而且适用于未婚患者。结论：经阴道手术和腹腔镜手术各有利弊，均为较理想的术式，可根据具体病例进行选择。

　　关键词：阴道手术   腹腔镜手术   卵巢囊肿

　　卵巢良性肿瘤留以往多以剖腹手术切除为主，目前腹腔镜及阴道手术在临床上己广泛应用，本论文研究旨在对经阴道手术和腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的手术情况进行综述对比分析。

　　一、手术方法

　　1.经阴道手术方法

　　患者取膀胱截石位，金属导尿管排空膀胱，固定小阴唇，阴道拉钩拉开阴道，将子宫向外上牵拉，充分暴露阴道后穹隆，找出无移动性的子宫颈与有移动性的阴道后穹隆黏膜的分界线，在分界线下方1cm处注射1: 20万肾上腺素溶液20--40 ml[l]，横行剪开阴道后穹隆处向左右共延长3--4 cm，进入腹腔，若瘤体较大即可暴露瘤体下缘；若瘤体较小，位置高不易暴露，助手可按压耻骨联合上缘使瘤体下降，或术者双合诊将瘤体按下，阴道内垫纱布一块，尽量减少污染，用针抽吸囊液，若囊液黏稠可用吸引器直接吸出囊内容物，瘤体缩小后即可自然下降至阴道内。用组织钳钳夹囊壁，牵拉至阴道口进行操作，剔除囊壁或切除患侧卵巢及附件。

　　2.腹腔镜手术方法

　　气腹针在脐孔穿刺，按腹腔镜常规形成气腹后，于左、右下腹部避开血管区域，各切一小口放置套管，置手术器械，取头低臀高位，全面探查盆腹腔情况，根据年龄及肿物大小决定手术方式。手术方式一般有3种：（1）囊肿剥除术：钳夹正常卵巢组织，防止夹破囊壁，用剪刀或电钩切一小切口后钝性分离，完整剥除囊肿，创面用电凝止血，无需缝合，局部喷医用生物蛋白胶止血，防止粘连。（2）囊肿穿刺抽吸术后剥除囊内壁，从腹腔Trocar处取出，创面用电凝止血，无需缝合，局部喷医用生物蛋白胶止血，防止粘连。（3）卵巢及附件切除术：双极电凝切除骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及系膜，切除卵巢和附件，将切除物放置取物袋中，在袋内刺破囊壁，吸出囊液，将切除物从腹腔Trocar处取出，排除腹腔气体，缝合脐部切口。

　　二、手术可行性及适应证

　　1.经阴道卵巢肿瘤剥除术

　　可行性：经阴道卵巢肿瘤剥除术，国内妇科手术专著上已有提及，资料显示，经阴道卵巢囊肿剥除术是安全可靠，副作用小的微创手术，手术成功的关键在于选择合适的手术病例和良好的阴式手术操作技巧。

　　适应证：可疑卵巢恶性肿瘤或卵巢肿瘤有粘连者应列为经阴道剥除术的禁忌；较大的卵巢良性肿瘤由于下拉暴露不易，缩小体积较难；对于活动好的卵巢巧克力囊肿，尽管有作者[2]认为，可经阴道行囊肿剥除术，但因子宫内膜异位症的病灶可能不仅仅局限于卵巢，在盆腔腹膜，膀胱上均可能发生，因此一般认为，如果术前高度怀疑为子宫内膜异位症者，不宜经阴道行巧克力囊肿剥除术。卵巢粘液性囊肿切开后粘液如果流入腹腔，不易冲洗，可能引起腹膜粘液瘤，所以经阴道做卵巢黏液性囊肿剥除术时，要特别注意保护术野。一般认为经阴道卵巢囊肿剥除术的适应证为：肿瘤良性；活动好，无粘连；中等大小（直径5--lOcm）；可以通过抽吸囊内液缩小囊肿体积。应注意以下几点： （1）对不能完全牵引入阴道的囊肿，尽可能吸净囊肿内容物后再将卵巢钳入阴道内，不要企图将肿瘤完整娩出，完整娩出于易在阴道内发生破裂，污染术野。（2）术中牵拉卵巢时忌用暴力，以防组织断裂造成血管退缩，止血困难。（3）尽可能保持在低张状态下成形卵巢，缝合完毕时需放松牵引，仔细观察成形卵巢有无出血，若有出血，应重新缝合止血。

　　2.腹腔镜手术

　　可行性：电视腹腔镜技术的发展为良性附件肿块手术提供了最少损伤的非剖腹途径，它有手术时间短、术后恢复快、出血少、住院时间短等优点，目前已广泛应用于临床，受到了患者的青睐，术中可通过镜头的放大功能发现盆腔内以外的其他病变，如骶骨韧带处的子宫内膜异位灶，同时可在电镜下灼烧活跃的异位灶。因不通过阴道操作，对未婚女性尤为适用。

　　适应证：良性卵巢囊肿腹腔镜手术完全可行，并且部分手术完全能替代剖腹术，但应该适当选择病人，准确对每一患者进行手术前和手术中评价，避免未预计到的卵巢恶性肿瘤在手术时破裂，以及潜在的癌症扩散危险。可采用病史、妇科检查、超声影像及部分肿瘤标记物相结合，术前对每一病人进行判断。若术中发现可疑恶性者，应及时活检送冰冻检查，明确诊断后，及时开腹手术。实际在决定行腹腔镜手术时应排除少数巨大卵巢囊肿。当前，治疗卵巢囊肿的争议是术前不能确定囊肿性质，若为恶性肿瘤，镜下可能手术不彻底或穿刺后导致肿瘤播散或复发。1991年美国妇科腹腔镜协会调查结果及奥地利全国性调查发现腹腔镜切除未预计到的浸润性卵巢癌并不常见，发生率0.4%一0.65 %。[3] 腹腔镜手术的安全性与有效性已能与开腹手术相比，且术中避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，术后粘连少、恢复快、伤口小而美观，明显提高患者的生活质量，在良性卵巢囊肿的手术治疗中应优先选择腹腔镜手术。因此尽管某些手术难度较大，对术者要求较高，只要规范操作，熟练掌握手术技巧，腹腔镜手术的比例会逐渐加大，并通过不断改进设备，更多的手术方法可以安全有效地用于临床。

　　三、应用效果及比较

　　无论腹腔镜或阴式卵巢良性囊肿手术，术前病情评估至关重要，必须结合患者的年龄、病史、妇科检查、彩色多谱勒超声和肿瘤标志物的检查，为判断手术途径和手术方式提供重要信息。术前尽量避免盆腔粘连，防止阴式手术牵拉困难。排除恶性肿瘤防止腹腔镜手术剥离肿瘤时内容物溢入腹腔，增加恶性肿瘤的分期，为患者增加不必要的身心负担。Maga[4]报道卵巢良性黏液性囊腺瘤的黏液溢出者随访未发现腹腔假黏液瘤。腹腔镜手术有一定危险性，如果穿刺吸引卵巢囊肿或囊肿切除术时，囊内容物溢出，肿瘤分期就要从Ia升至Ic期。腹腔镜手术治疗早期卵巢交界性肿瘤是可能的，但囊肿剥除术后复发的风险高。因此，术前筛查良恶性病例很重要。但腹腔镜需应用昂贵的器械，住院费用明显高于经阴道手术。可见两种手术各有利弊，必须严格掌握手术适应证，把握好手术途径和手术方式及病人的经济适应能力，从而以最小的创伤达到最大的效果。

　　参考文献：

　　[1]傅兴生主编：实用外阴阴道学[M]，天津：天津科技出版社，1996:33

　　[2]工藤隆一著，唐正平译：阴式手术的基础及操作[M]，天津科学技术出版社，2001:48

　　[3]Hulks ,1F, Parker WH, Surrey M, et al. Management of ovarian masses:AAGL. 1190 survey. J Reprod Med, 1992, 37: 599一602

　　[4]Maga GCanis M.Manhes H.et a1.Laparoscopic management of adnexal cystic masses.V Gynecol Surg 1990,6:71—75